Császármetszés – előnyök és kockázatok

A szülő nő kérésére végzett tervezett császármetszés fizetésessé tétele napokig a fő hírek között szerepelt. Mintha szándékosan akarták volna elterelni a figyelmet a lényegről, miszerint az ingyenes egészségügyi alapcsomag bevezetése sokkal körülményesebbé teszi az orvosi ellátást, és egy sor, korábban ingyenes beavatkozásért is fizetni kell majd.

Az élet első pillanatai

A szülő nő kérésére végzett tervezett császármetszés fizetésessé tétele napokig a fő hírek között szerepelt. Mintha szándékosan akarták volna elterelni a figyelmet a lényegről, miszerint az ingyenes egészségügyi alapcsomag bevezetése sokkal körülményesebbé teszi az orvosi ellátást, és egy sor, korábban ingyenes beavatkozásért is fizetni kell majd.

Ez elsősorban azokat a hölgyeket érinti, akik abban a hitben ringatják magukat, hogy a pontosan betervezett császármetszéssel mentesülnek a szüléssel járó fájdalmaktól. Ha az állami ellátásban nem járnak sikerrel, a magánklinikákat fogják választani, ahol fizetés ellenében műtéti úton hozhatják világra gyermeküket, emelt szintű holtelszolgáltatásban részesülve.

Népszerű a császármetszés

– Közismert, hogy világviszonylatban is egyre gyakoribb a szülő anyák kérésére elvégzett császármetszés, ami egyes országokban már a szülések hatvan százalékát is meghaladta. A Megyei Sürgősségi Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának 2012-es statisztikáiról annak vezetőjét, dr. Szabó Béla tanszékvezető egyetemi tanárt kérdeztem.

– Az 1230 szülés 40 százalékában végeztünk császármetszést. Ez az arány alacsonynak számít más egyetemi klinikákhoz képest, ahol az 50 százalékot is túlhaladták. Hangsúlyozom, hogy a mutató nem mérvadó, mivel elsősorban a problémás szülések kerülnek hozzánk. Az elmúlt év során csökkenteni próbáltuk a szülészeti tevékenységünket, mivel jelenleg a száz helyett csak hatvan ággyal működünk. A folyamatban levő bővítési munkálatokra való tekintettel megegyeztünk a Köteles utcai szülészettel, hogy a könnyebb eseteket ott bonyolítják le, s hozzánk elsősorban a koraszülések kerülnek, mivel a koraszülöttosztály a mi klinikánkon működik. A 33. hét alatt bekövetkező szüléseket ott kell levezetni, ahol adott a műszaki és személyzeti háttér. Mivel a sürgősségi kórház épületében van a gyermekszívsebészet, az egész országból a mi klinikánkra jönnek szülni azok az édesanyák, akiknek a magzatát szívműködési rendellenességgel diagnosztizálták. Bár nem minden esetben indokolt a császármetszés, kényszerpályán vagyunk. Ha valamilyen egészségi problémája van a terhes nőnek, más szakorvosok is a császármetszést javasolják. Ennek ellenére országos viszonylatban is a ritka klinikák közé tartozunk azzal az eredményünkkel, hogy a heges méhvel hozzánk irányított nők egynegyede természetes hüvelyi szüléssel hozza világra a gyermekét. Másutt egy császármetszés előzményével gondolkodás nélkül műtőbe kerül a szülő nő.

A szülészeteket manapság elsősorban a neonatológiai kompetencia alapján rangsorolják. Klinikánkon tíz inkubátor van a súlyos esetekre, s a koraszülöttosztályon is vannak inkubátorok. Neonatológusaink kiválóak, a szívsebészetre is ők készítik elő, és műtét után hozzájuk kerül vissza a csecsemő.

– Hogyan győzték meg az orvost azok a nők, akik eleve lemondtak a természetes szülésről?

– Kérésre történő császármetszést hivatalosan eddig sem végeztünk, ez csak az egészségbiztosítási alapcsomag bevezetésével fog megjelenni. Az orvosnak az a feladata, hogy olyan körülményeket biztosítson, és úgy kövesse a szülést, hogy az mind az anya, mind a magzat számára a legjobb eredménnyel záruljon. Ha a császármetszést látja a legjobb megoldásnak, akkor habozás nélkül azt kell választania.

– Kezdetben gyakori volt a műtéti kockázat; mióta végzik biztonságosan ezt a beavatkozást?

– Körülbelül 100-110 éve. A középkorban többször próbálkoztak, de a beavatkozás az anya halálával végződött. A szülések nyolcvan százaléka orvosok nélkül is tökéletesen lezajlik. A fennmaradó 20 százalékban van szükség a szülészre, az aneszteziológusra és a neonatológusra. Kétszáz évvel ezelőtt a húsz százalék elvesztését simán elfogadta a közvélemény, jelenleg a zéró százalék felé tartunk, amit még sokáig nem fogunk elérni, de már régen túl vagyunk a 99-en. Sajnos, akit érint, annak a százszázalékot jelenti, s ezekről az esetekről részletesen beszámol a sajtó. Ha bárhol ebben az országban szülészeti szövődmény fordul elő, nem azt mondják, hogy alakult egy bizottság, kivizsgálják az esetet, és levonják a következtetéseket. A hírben mindig kész már a következtetés is: a szülő nőt kibírhatatlan körülmények között hagyták szenvedni, s ha császármetszést végeztek volna, ez a szövődmény nem következett volna be.

A beteg kérésére történő beavatkozásért fizetni kell

– Szülészprofesszorként mi a véleménye a kérésre történő fizetéses császármetszésről?

– Elvileg nem látok semmi kivetnivalót benne, még akkor sem, ha többen eléggé érces hangon tették fel a kérdést, hogy ezentúl az anyák fogják fizetni a császármetszést? Erről így általánosságban szó sincs, hisz abban az esetben, ha javallott, az orvos nem fog pénzt kérni érte. Aki viszont az orvosi javallat ellenére ragaszkodik hozzá, természetesnek tartom, hogy fizessen. A biztosítási rendszer jelenleg is azon az alapelven működik, hogy a beteg kérésére történő beavatkozásért fizetni kell. Ahogy a terhesség-megszakításnak is ára van. 1989. december 24-én bocsátotta ki a Nemzeti Megmentési Front az első törvényét, amellyel legalizálták a terhesség-megszakítást, s amiben már szerepelt, hogy fizetni kell az abortuszért. Mielőtt Ceauşescu betiltotta a kérésre történő terhesség-megszakítást, 1965 előtt is 30 lejbe került. Azt gondolom, hogy ezúttal is a kommunikációval van baj. Ez az intézkedés kb. százezer nőt érint, mivel évente országosan 200.000 szülésről szól a statisztika, s állítólag a nők fele császármetszéssel szeretné világra hozni a gyermekét.

– Említette, hogy a gyakorlati kivitelezést illetően vannak fenntartásai.

– Arra gondoltam, hogy amikor a szülő nő éjjel 3 órakor bejön a klinikára, és császármetszést óhajt, hogyan fogunk eljárni. A pénzt ugyanis nem veheti el akárki. A beutalási díjat például a titkárnő gyűjti össze, akinek felhatalmazása van erre. Be fogjuk hívni éjjel 3 órakor, hogy a pénztáros szerepét gyakorolja? Ellenkező esetben mit tehet az orvos, ha a páciens megígéri, és mégsem fizeti ki az összeget?

Orvosként van egy másik kifogásom is. Ha intézményesítik a kérésre végzett fizetéses császármetszést, ami a sajtó szerint 260 dollárral kerül többe, mint a hüvelyi szülés, akkor állandóan fenntartható a gyanú, hogy a beteg az orvosnak adott százat, hogy ne fizessen több mint kétszázat az államnak. Én ettől félek.

A kérésre történő császármetszés Németországban évtizedek óta létezik, de kisebb az aránya, mert a köztudatba is beépültek annak előnyei és a kockázatai is. Az elmúlt száz év során azt tartották, hogy aki egyszer műtéti úton szült, azt másodszor is műteni kell. Az 1960-as évektől derült ki, hogy létezik hüvelyi szülés császármetszés után is. Az 1980-as években egy kicsit bekeményítettek, majd, amikor újból szorgalmazták a hüvelyi szülést, csökkent a császármetszések száma, de megjelent egy-két szövődmény, amiből annyi orvosper indult az Egyesült Államokban, hogy a szülészek nyolc százaléka otthagyta a szakmát, és a kórházak 30 százalékában nem voltak hajlandók hüvelyi szülést vezetni heges méhen. 2010-től a meghatározó szakmai szerepet betöltő Amerikai Nőgyógyászati Kollégium újra meghirdette, hogy a császármetszések számát csökkenteni kellene. Ez nem sikerült, de a növekedés az államokban 33 százalék körül megállt. Később rájöttek, hogy gyakoriakká válnak a szövődmények az olyan anyáknál, akik korábban egy vagy több császármetszésen estek át. A terhesség alatt szétnyílhat a méh, méhlepény-tapadási rendellenességek fordulhatnak elő, ami akár azzal is járhat, hogy szüléskor ki kell operálni a méhet. Ha az anyákat kellő alapossággal felvilágosítanák az előnyökről és hátrányokról, akkor valószínűleg kevesebben választanák ezt a megoldást.

– Gondolom, az is számít, hogy manapság a kismamák fájdalomtűrő képessége csökkent.

– Ezen javíthatna az epidurális érzéstelenítés, amit sajnos nem tudunk minden nőnél alkalmazni, mivel hiányzik a személyzeti és az anyagi háttér. Szeretném, ha az új szülőszobák elkészültével bábát tudnánk biztosítani minden vajúdó nő mellé. Délelőttönként pedig szükségünk lenne egy altatóorvosra, aki csak a mi rendelkezésünkre áll.

– Bár az anyagiakat tekintve többe kerül a császármetszés, a természetes szülés hosszabb időre veheti igénybe a személyzetet.

– Nem, mert a hüvelyi szülés után hamarabb távozik az anya. A császármetszés után egy napig szigorúan feküdni kell, a lábadozás hosszabb, s a varróanyag és az altatószer is pénzbe kerül.

– Úgy gondolom, hogy aki végignéz egy császármetszéssel lefolyó szülést, ami könnyen hozzáférhető az interneten, talán lemond róla.

– Embere válogatja. Most egy olyan lámpát szerelnek fel a műtőnkbe, aminek a segítségével a páciens látja, amint kiveszik a gyermekét. Egyik rezidens orvosunk szerint Neamţ megyében, ahol befejezték a szülészeti klinika korszerűsítését, a lámpa nagyon népszerűvé vált a császármetszéssel szülő nők körében. Ízlés dolgának tartom.

– Hogyan hat a gyermekre, ha nem természetes úton születik?

– A császármetszéssel világra jött csecsemők nehezebben alkalmazkodnak a környezethez. A természetes szülés egy stressz nemcsak az anyának, a gyermeknek is, ami jobban felkészíti az alkalmazkodásra. Műtét esetén az újszülöttel több a gond.

Javallatok és kockázatok

– Mikor elkerülhetetlen a műtét?

– Vannak anyai, magzati és vegyes javallatok. Anyai javallat, ha a szülő nőnek olyan súlyos betegsége van, hogy nem bírja ki a szüléssel járó súlyos fizikai erőfeszítést. Magzati érdek, ha valami hibát fedeztek fel, például hátgerinc- vagy köldöksérvet, amely a hüvelyi szülésnél szétrepedhet, ezért folyamodunk a császármetszéshez, ami után a sérvet is műteni lehet.

Vegyes javallatról akkor beszélünk, amikor mind az anyának, mind a magzatnak érdeke a császármetszés, például ha a magzat keresztben fekszik. Ez mindkettőjük számára veszélyt jelent, mert a gyermek nem tud megszületni, az anyának pedig az erőlködéstől megrepedhet a méhe.

– A műtéti szülés előnye, hogy viszonylag gyors, tervezett, biztonságos, de vannak kockázatai is, hisz a hasfal, a méh átmetszéséről van szó.

– Mint bármely műtét esetében, egy kicsit nagyobb az embóliára való hajlam. A méh kibomolhat, ami hashártyagyulladással jár, és különböző sérülések fordulhatnak elő. A beavatkozás után számolni kell a heges méh patológiájával, ami azt jelenti, hogy a következő szülés levezetésénél sok szempontból meg van kötve az orvos keze. Heges méhvel nem adhatunk oxitocinos perfúziót, hogy beindítsuk a szülést, nem lehet különböző manővereket végezni. Általában akkor van baj, ha az első császármetszést a megfelelő javallat nélkül végezték, s aki kérte, nem számolt azzal, hogy szülészeti jövőjét árnyékolja be. Nem jelent kötelező módon szövődményt, hisz Kennedynének, a volt elnök édesanyjának például hét császármetszése volt. Novemberben viszont műtöttünk egy olyan esetet, hogy a heges méh miatt a placenta áthatolt a méhfalon és a hólyag falába is befúródott. Ilyenkor kötelező kioperálni a méhet, s jó, ha a vízhólyag megmarad. Ritka eset, ami csak egy korábbi császármetszéses szülés után fordulhat elő.

– A műtéti seb be is fertőződhet?

– Igen, a fertőzésre való hajlam is nagyobb.

Sikerélmény és sikertelenség

– Fiatal végzősként miért választotta a szülészet-nőgyógyászatot?

– Úgy gondoltam, hogy ezt nem lehet megunni. Óriási területe az orvostudománynak, rengeteg érdekes vetülettel. A szülészet a medicinán belül sem hasonlítható semmihez. Először is már eleve két emberre kell vigyázni, van benne sebészet, hisz az egyszerűbb műtétek mellett a nőgyógyászati onkológia a legnehezebb beavatkozások közé tartozik. Szükség van az endokrinológiai tudásra a meddőség kezelésében, belgyógyászati ismeretekre, s a mesterséges megtermékenyítés egy meglepetésekkel teli terület. A szülész számára gyakori a sikerélmény, ami jólesik. Van olyan dél-romániai betegem, aki a klinikánkon kapott kezelés hatására lett terhes, s azóta minden nagy ünnepen magyar nyelvű üdvözlőlappal köszönt.

– A sikertelenség viszont tragikus következményekkel járhat...

– Bárki hibázhat, s embere válogatja, hogy ki hányszor kerül ilyen helyzetbe. A külső behatások ellenére az orvosnak a saját lelkiismeretével kell elszámolnia. Ha hibázik, idejében fel kell fedeznie, mert sok esetben helyrehozható a tévedés. Az utóbbi időben országos szinten is javult a helyzet, kevesebb a szövődmény és a veszteséglista is rövidebb, mint máskor. A szülésnél elő vannak írva a megfelelő követési lehetőségek, s abban a pillanatban, ha a természetes szülés nem úgy folyik, ahogy elvárnánk, közbe lehet avatkozni.

– Az egészségügyben személyzethiányra panaszkodnak; a szülészeti klinikán vannak-e elegendően?

– Éjszaka két fizetett ügyeleti vonal teljesít szolgálatot a papírforma szerinti három helyett, de mindkét vonalnak két segítsége is van a rezidens orvosok személyében. A törvény szerint a szülészeti-nőgyógyászati klinikán is külön aneszteziológiai vonal kellene hogy működjön, ami – bár elismerik a szükségességét – sajnos számos beadványunk ellenére sem valósult meg. Van ügyeletes altatóorvosunk, de az ortopédiát, gyermeksebészetet, a gyermek intenzív osztályt is el kell látnia. Amíg a klinika egyik szárnyából átmegy a másikba, időbe telik. Ha lenne saját altatóorvosunk, az elvégezhetné az agy-gerincvelői folyadékba adott epidurális érzéstelenítést is, amely során nem lehet magára hagyni a szülő nőt. Klinikánkon 17 orvos dolgozik végleges munkaszerződéssel, időlegesen 25-30 rezidens orvosra számíthatunk, a nővérek és bábák száma 60. A bábaképzést európai uniós nyomásra vezette be Románia, de lassan minden egyetemen megszűnt. Nem volt elég a jelentkező, gondok voltak az elhelyezkedéssel is. A bábaképzőt végzett jelölt nem vizsgázhatott egészségügyi asszisztensi állásra, mert nem létezett a hivatalos állásjegyzékben, ezért nehezen indult be az alkalmazásuk.

Fejlődési rendellenességek műtéti korrekciója

– A szülészeti tevékenység mellett milyen műtéteket végez a professzor úr?

– Szinte mindent. Klinikánk továbbképző központként működik laparoszkópiából, nőgyógyászati onkológiából, nőgyógyászatból és ultrahangvizsgálatból, s e témákból továbbképző tanfolyamokat szervezünk.

– Valóban sok a méhnyakrákos eset?

– Románia vezet Európában, s nálunk, Marosvásárhelyen különösen érződik, mert nincs külön onkológiai intézet, mint Kolozsváron, ahol a környékbeli daganatos betegeket ellátják.

– A többség mégis visszautasította a védőoltást.

– Ez is a nem megfelelő kommunikációtól függött. A minisztérium rosszul indította el. Ha a szülőnek azt kellett volna aláírnia, hogy ne oltsák be a gyermekét, másképpen alakult volna a helyzet.

– A professzor úrnak mi a kutatási területe?

– Az utóbbi időben a császármetszések elszaporodásának a közegészségi állapotra való kihatását vizsgáltam, amiből tudományos dolgozat készült, előadásokat tartottam. Ezenkívül a női nemi szervek fejlődési rendellenességeivel és azok műtéti korrekciójával foglalkozom. Általában nincs két teljesen egyforma eset, és minden műtéthez kell egy kis fantázia. A klinikánkon különböző tanulmányok zajlanak, mint például a dohányzás kihatása a szülésre, különböző új gyógyszerek kipróbálása stb.

Milyen lesz a felújított szülészeti klinika?

– Hogy haladnak a bővítési munkálatok?

– Jelenleg állnak az év végi szünet miatt, amúgy pedig döcögnek az anyagi forrás hiányában.

– Bár korábban szóltunk már róla, megkérem, mondja el, hogy mi is épül tulajdonképpen.

– Kezdetben szerettem volna egy lombikbébiközpontot kialakítani, de a világbank a szülészeti klinikák rehabilitációját támogatja, így az új emelet a komfort növekedését teszi lehetővé. Továbbra is száz ágyunk marad, de a háromágyas kórtermeknek saját fürdőszobájuk lesz, s állítható légfrissítő berendezésük. A járóbeteg-rendelőből az újonnan épült kilencedik emeleti szárnyba költözik a genetikai laboratórium, s lesz egy új előadóterem. A kilencedik emelet felét pedig a szülőszobák foglalják el. A tervek szerint a vajúdó kismama egy bába felügyelete alatt kerül a szülőszobába, aki vele marad, amíg a szülés lezajlik. Ha a bába valamilyen előre nem látott bajt észlel, telefonál, és a páciens rövid időn belül a műtőasztalra kerül. A gyermekágyas kórtermek valamint az újszülött intenzív terápia a nyolcadik emeleten marad, s ez utóbbit összevonjuk a koraszülött-osztállyal.

– A bevezetőben említett bővítésnek a felirat szerint a múlt év szeptemberére kellett volna elkészülnie. Miért húzódott el?

– Időközben elakadt a finanszírozás. Bár a költségvetés-kiegészítés során érkezett egy bizonyos összeg a munkálatok folytatására, a kivitelező továbbra is anyagi gondokra hivatkozva halasztja a folytatást. A három megkezdett folyosó az év végéig kellett volna elkészüljön, ezt márciusra halasztották, a másik kettőt pedig őszire. Közben egyéb problémák is adódtak. Amióta a sürgősségi szolgálat új székhelye elkészült, nagyobb lett a kórház elektromosáram-igénye. A régi rendszer nem bírta volna a megterhelést, ezért egy új transzformátorállomást kell beszerelni. A versenytárgyalást megtartották, de mivel az egyik cég óvást nyújtott be, telik az idő.

– Szabó Béla professzorról köztudott, hogy a MOGYE magyar tagozatának bátor, szókimondó vezetője, még akkor is, ha az egyetem vezetősége hivatalosan ezt nem fogadta el. Miért vállalta ezt a szerepet?

– Most, hogy jogállamban élünk, ha megjelent egy olyan törvény, amely biztosítja a széles körű anyanyelvi oktatást, s ha én abban az időben dékánhelyettes voltam, úgy gondoltam, hogy erkölcsi és lelkiismereti kötelességem, hogy abban a minőségemben a törvény alkalmazásának érvényt szerezzek.

*

A császármetszést (Sectio caesarea) minden nyelvben hasonlóképpen nevezik. A magyarázatot, miszerint Iulius Caesar születésének módjával függene össze, a római császár életrajzírói elvetik. Azt viszont elfogadhatónak tekintik, hogy a polgárai életét pontos szabályokkal irányító ókori római állam erre vonatkozó törvényeiről (Lex Regia – királyi törvények, Lex Caesarean – császári törvények) kapta a nevét. Ezek a jogszabályok ugyanis előírták, hogy a szülésbe belehalt anya méhéből a magzatot ki kell vágni.