Mitől fáj a derék?

Gyógyszeres kezelés, műtét, gyógytorna

Dr. Varjú Cecília egyetemi docens a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Reumatológiai és Immunológiai Klinikájának orvosszakmai igazgatóhelyettese, a Korai Mozgásszervi Rehabilitációs Osztály vezető főorvosa. Szakterülete az immunológia, a reumatológia és a mozgásszervi rehabilitáció. Marosvásárhelyi előadásának szünetében a legismertebb mozgásszervi betegségről, a derékfájásról kérdeztem.

– Kevés az olyan ember, aki életében soha nem érzett valamilyen deréktáji fájdalmat. Népbetegség jellege tükröződik a pécsi szakklinika beteganyagában is? 

– Különböző betegségekben szenvedő pácienseket kezelünk, de a derékfájás valóban az egyik legfőbb panasz a reumatológiai szakrendeléseken. Korábbi felmérések szerint az emberek mintegy nyolcvan százaléka élete során átél legalább egyszer egy-két hétig tartó vagy sokszor több hétig is elhúzódó komolyabb derékfájást. Vannak állandóan derékfájós betegek is, de gyakoribb az, hogy egyetlen, hirtelen rossz mozdulatra heveny deréktáji fájdalom alakul ki, mely csak nagyon lassan múlik el. Ilyenkor a gerincből kilépő ideg egy pillanatra vagy hosszabb időre nyomás alá kerül, ami éles fájdalmat, végtagzsibbadást, érzészavart, de akár részleges bénulást és vizelési zavart is okozhat. Ha új keletű vizelési zavar vagy súlyos bénulás alakul ki, akkor sürgősen, hat órán belül orvoshoz kell fordulni. Heveny derékfájdalommal dolgozni sem tud a beteg. Olyankor pihennie kell, de nagyon fontos az is, hogy egész nap ne feküdjön, mert azzal lassítja a tünetek csillapodását követő aktív életmódra való visszaállást. A „Stay active”, az Egyesült Államokban erre az állapotra megfogalmazott javaslat azt jelenti, hogy bár ilyenkor a betegnek nem kell bejárnia dolgozni, és nem szabad erőltetnie magát, otthonában javasolt önállóan ellátnia a napi tevékenységeit, mint pl. az öltözködés, mosdóhasználat.

– Milyen gyógyszerekkel enyhíthető a heveny fájdalom? Mi a különbség a szteroid és nem- szteroid gyulladásgátlók között?

– Általában a nemszteroid gyulladáscsökkentők és az egyszerű fájdalomcsillapítók a legelsőként választandó gyógyszerek. Emellett még izomlazító szer adása javallott.

A kortikoszteroidok gyógyszerként alkalmazott hormonkészítmények, amilyeneket a mellékvese kéregállománya is termel, főként stresszhelyzetekben. Ha olyan gyulladás keletkezik a szervezetben, amely nem fertőzéses eredetű, akkor ezt a gyulladást külsőleg bevitt kortikoszteroidokkal mérsékelni lehet. A kortikoszteroid nem ellenség, hiszen bennünk is termelődik, de a túlzott bevitelével bajt okozhatunk. Ha tartósan és nagyobb mennyiségben adjuk, akkor a szteroidkezelésnek számos mellékhatása jelentkezik, ilyenek a csontritkulás, a sebgyógyulási zavar, az izomtömegvesztés, a cukorbetegség, az elhízás és a fertőzésekre való nagyobb hajlam stb. Sajnos a nemszteroid gyulladáscsökkentők sem ártalmatlan szerek. Tartósabb szedésük esetén érösszehúzódás, magas vérnyomás, vesekárosodás léphet fel, továbbá májkárosodás, allergiás reakciók is jelentkezhetnek. Mellékhatásként még gyomorfekély is kialakulhat, ezért a kezelés során gyomorvédő gyógyszert is kell alkalmazni.

– Ha nem hatnak a gyulladáscsökkentők, mit javasol a szakorvos?

– Az akut derékfájdalom esetén, ha néhány nap után kiderül, hogy a nemszteroid gyulladáscsökkentő és az izomlazító nem elég eredményes, akkor opioid tartalmú gyógyszerrel egészíthetjük ki a kezelést. A tramadol ilyen opioid hatóanyagú gyógyszercsalád tagja. A tramadoltól nem kell nagyon félnünk, de tudnunk kell azt, hogy hozzászokhat a beteg, ha tartósan kapja. A tramadol jól csökkenti a fájdalmat, nincs májkárosító vagy vesekárosító hatása, és nem okoz gyomorfekélyt sem. Idősebb embereknél, akiknél nagy kockázatot jelent mind a szteroid, mind a nemszteroid gyulladáscsökkentők adása, viszonylag jól alkalmazható. Azonban a tramadol a központi idegrendszerre ható gyógyszer, így gyakori mellékhatása a szédülés és a kábultság, ami az alkalmazhatóságát korlátozza. Rendelhetők kisebb adagú tramadol és paracetamol kombinációk is, amelyeket az idős emberek többnyire jól tűrnek, és a fájdalomcsillapító hatásuk is megfelelő.

Akut derékfájdalom esetén a reumatológusok és az idegsebészek is szoktak kortikoszteroid gyulladáscsökkentő és helyi érzéstelenítő tartalmú injekciót adni a gerinc melletti izmokba. Ezek a kortikoszteroidot és lidokaint tartalmazó kevert injekciók igen gyorsan hatnak, és jelentősen megrövidítik a gyógyulás folyamatát.

Heveny derékfájás esetén a fizikoterápiás kezelések közül nem javasolt az elektroterápia, és nem javasoltak a gyógy- és meleg vizes fürdők sem, mert, ha esetleg porckorongsérv áll fenn, akkor a melegben fellazuló, felpuhuló szövetek miatt a sérv növekedhet vagy kizáródhat, ami még tovább rontja a helyzetet. 

Szóba jöhet esetleg a TENS (transzkután elektromos idegstimuláció) fájdalomcsillapító elektromos kezelés, de az akut derékfájás kezdeti szakaszában ez nem szokott eredményes lenni.

– Mit érdemes tudni a porckorongsérvről (diszkuszhernia)?

– Általában huszonéves korban fejeződik be a csontvázrendszer fejlődése, és már negyvenéves kor után csökkenni kezd a porckorongok víztartalma. A csigolyák közti porckorongok egy-egy fibrózus gyűrűbe beágyazott kocsonyás anyagból állnak, melyeknek alul-felül porcos felszínük van. A fibrózus gyűrű az évek során sérülhet, a fala feltöredezhet, megvékonyodhat, és a kocsonyás anyag gyakran kidomborítja a gyűrűt, vagy szakadás esetén a kocsonya kikerül a csigolyák járataiba, ahol nyomja a kilépő ideget. A kifolyó-kidomborodó kocsonyás anyag a porckorongsérv.

– Megkérem, beszéljen a spondilózisról is.

– Ha a csigolyatestek valamilyen okból (pl. törés, gerincferdülés, csípőficam, porckorongbántalom) tartósan, aránytalanul terhelődnek, akkor ennek következtében a csigolyatestek pereménél gyulladásszerű állapot alakul ki kötőszövet-felszaporodással, majd a kötőszövet elmeszesedésével. Ilyen esetben a röntgenfelvételen a szomszédos csigolya felé hajló csontos „csőröket” láthatunk, ezt az állapotot spondilózisnak nevezzük.

A csigolyákat hátul, az ívek területén egymással kisízületek is összekötik, és ott is ízületi károsodások alakulhatnak ki. A kisízületek porcbevonatai is tönkremehetnek, az ízfelszínek meszesedhetnek, ezt nevezzük spondilartrózisnak. Túlsúlyos, nagy hasú betegek esetében gyakran alakul ki ilyen spondilartrózis a testtartás kóros változása miatt.

– Sokan esnek át porckorongsérvműtéten. Mikor válik halaszthatatlanná az operáció?

– Nem minden porckorongsérv okoz olyan problémát, hogy műtéttel kelljen megoldani. A porckorongból kitüremkedő kocsonyás anyag idővel a gyógyszerek hatására vagy magától is visszahúzódhat, és ezzel a beteg tünetei gyakran meg is szűnnek. Az idegsebészek csak olyankor műtik meg a beteget, ha nagyfokú bénulás alakul ki, vagy ha széklet- és vizeletmegindítási zavar áll elő, amikor is a beteg nem érzi, hogy vizelnie kell, ebből adódóan nem tudja tartani a vizeletét, és vizeletinkontinencia alakul ki. Ezenkívül abban az esetben is mérlegelendő a műtét, ha maga a fájdalom okoz tartósan súlyos mozgáskorlátozottságot.

Az akut derékfájdalom az esetek többségében egy héten belül jelentősen csökken, a betegek nyolcvan százalékánál nyolc héten belül a fájdalom megszűnik, és csak tíz százalékuk szorul műtétre. A maradék tízszázaléknyi betegnek a fájdalmai pedig egyéb, idegi és pszichés eredetűek, nem specifikusak.

A mérsékelten sérült idegek B1, B6, B12-vitaminok adása mellett jól regenerálódnak. Perifériás idegsérülés eredetű végtaggyengeség fennállása esetén az izmokat szelektív ingerárammal érdemes kezelni. 

Ma már lehetőség van arra is, hogy műporckorongot helyezzenek be, ami ugyancsak műtéttel jár. Emellett léteznek mikrosebészeti megoldások is, de azokat ritkán alkalmazzák.

– Eredményes-e ez a beavatkozás?

– Megfelelő javallat esetén a műtétek eredményesek. Tudni kell ugyanakkor, hogy a porckorong kocsonyás tartalmát eltávolító műtéttel diszkopátiaszerű állapot jön létre. Sérv esetén ugyanis a porckorong magassága csökken. A gerinc instabilabbá válik, a kilépő idegek a szűkebb térben időnként nyomás alá kerülhetnek.

A gyógyszeres kezelés mellett az akut fájdalmas időszakot követően nagyon fontos a betegek rehabilitációja, hogy ne csak a fájdalmuk csökkenjen, hanem újra képesek legyenek tevékenykedni, dolgozni, akár fizikai munkát is végezni. Fontos, hogy az izomgyengeséget kezeljük. A csigolyákat összekötő rövid izmokat kell megerősíteni ahhoz, hogy a páciens a nagyobb ívű mozgásokat újra fájdalom nélkül, stabilan tudja elvégezni, és képes legyen egyre nagyobb erőt kifejteni. Ez lassú folyamat, hetekig, hónapokig szükséges gyógytornát végezni. A gyógytornász feladata az ízületvédelem szabályait megtanítani a betegnek, például azt, hogy hogyan kell leguggolva felemelni a nehéz terhet, vagy a gerincet hirtelen megcsavaró mozgásokat elkerülni. Az ízületvédelmi szabályokra egyébként a betegek lassan maguktól is rájönnek, de a helyettesítő mozgásokat érdemes megtanítani nekik. Fontos a naponkénti izomerősítő gyógytorna végeztetése. Fokozatosan, először a rövidebb tartóizmokat kell megerősíteni, amelyek a csigolyákat összekötik, utána a hasizmot is úgy, hogy a gerinc csak alig mozogjon a torna közben. Meg kell erősíteni a nagyobb hátizmokat, a farizmokat és a csípő körüli izmokat is. Gyógytornászelv, hogy ahol felbomlik az egyensúly, ott a szervezet összes izmát lentről felfelé, az alsóvégtag-, a törzs-, majd a felsővégtag-izmokat is újra kell építeni a „body building” alapján. Ez a legjobb módszer.

Egy másik elv, hogy amikor már elértük azt a célt, hogy a beteg a derékfájást elfelejtette, akkor a leghatékonyabb gyógytorna a dinamikus edzés. Nemcsak nyújtó és erősítő edzéseket kell végezzen a beteg, hanem dinamikus aerobic edzéseket is. Az aerobic azt jelenti, hogy a szervezet számára nem megerőltető dinamikus mozgással történik, ilyen pl. a kocogás, az óvatos futás, a tánc, az evezés vagy a gyors gyaloglás. Ideális esetben hetente három alkalommal fél-egy órán át kell ezeket a tornagyakorlatokat végezni. Ezt a szervezet alapvetően igényli is, a test fittsége, jóléti állapota megkívánja, kinek-kinek a maga mértéke szerint. Fiataloknál, sőt időseknél is fontos az, hogy hetente három alkalommal a maximális terhelhetőség hatvan-nyolcvan százalékos intenzitásával eddzenek, és ez életmódjukká is váljon.

– Honnan lehet tudni, hogy a heveny derékfájdalom a gerinctől ered?

– Gondos betegvizsgálattal és képalkotó eszközökkel, mint pl. az ultrahang, MRI vagy CT lehet kideríteni, hogy honnan ered a baj. Az orvosnak a gerincet szükséges fizikálisan megvizsgálnia, végigkopogtatni és megnyomkodni, közben a beteg jelzi, hogy hol fáj. Vannak speciális idegnyújtási jelek, reflexvizsgálatok, izomerő- és bőrérzékelési vizsgálatok, melyek segítik megtalálni a baj pontos helyét és okát is.

Ritkán vesekövesség vagy egy hátsó hashártya mögötti daganat is derékfájdalmat okoz. De előfordul, hogy a hasi aortarepedés is gerinctáji fájdalmat vált ki, és még sokféle egyéb rendellenesség állhat a fájdalom hátterében. 

Laboratóriumi vérvizsgálattal a gyulladásos eredetet kideríthetjük. A vizelet vizsgálatával, pl. ha a vizelet véres, akkor vesekövességre vagy esetleges húgyúti daganat fennállására tudunk következtetni.

Gerinceredetű fájdalom esetén gyakori az alsó végtagba, a combba, a fenéktájra kisugárzó éles fájdalom és a végtag zsibbadása. Nemcsak a porckorongsérv okozhat idegi kompressziót, hanem egy ott növekvő daganat is. 

Van olyan öröklődő gerincbetegség, a Bechterew-kór, ami hajnalban okoz kellemetlen, erős keresztcsonttáji fájdalmat. Fiataloknál, 25-30 éveseknél szinte minden hajnalban felébreszti a beteget, és nagyon nehezen elviselhető fájdalommal jár. A beteg fáradtan ébred, és mindaddig szenved, amíg betegségét nem diagnosztizálják, és nem kezelik megfelelő gyógyszerrel.

– Idősebb emberek, főleg a nők rettegett betegsége a csontritkulás, ami csigolyatörést is okozhat.

– A csigolyatestek összeroppanása lehet alattomosan tünetszegény, de heveny fájdalommal is járhat. A csigolyaívek törése, a spondilolízis, valamint a spondilolisztézis, azaz csigolyamegcsúszás is nagy fájdalmat okozhat. Ha a csontritkulás következtében csigolyatörés következik be, gerincfűző viselése segíthet. Ha friss a csigolyatest-összeroppanás, akkor CT-vel vezérelt cementes feltöltést, vertebroplasztikát lehet végezni. 

A csigolyafeltöltés során csontcementet juttatnak fecskendővel a csigolyába, a cement megszilárdul, s így kitámasztja az összelapult csigolyát. A vertebroplasztika jó fájdalomcsillapító módszer. Ha a törés után eltelik egy-két hónap, akkor már annyira összetömörül és újrarendeződik a csigolyatest csontszerkezete, hogy nem lehet feltölteni csontcementtel.

Az osteoporosis nagyon alattomos betegség, kezdetben nem fájdalmas, mégis, még idejében gyógyszeresen kezelni kell. 50-60 éves korban szűrővizsgálatot, csontsűrűségmérést kell végezni főleg olyan családok tagjainál, ahol ismerten előfordult csonttörés is. A legfontosabb cél a csonttörések megelőzése. Szinte az összes csontritkulásos betegnek szüksége van kalcium- és D3-vitamin-pótló gyógyszeres kezelésre, de súlyosabb esetekben ez még speciális csontépítő vagy a csontlebontást gátló gyógyszerekkel is kiegészíthető.

– A nyaki fájdalmat is ugyanazokkal a módszerekkel lehet csökkenteni, mint a derékfájást?

– A nyaki fájdalom gyógyszeres kezelése is hasonló a derékfájáséhoz. Nyaki fájdalom kialakulhat rossz mozdulat, megerőltetés, autóban hirtelen fékezés következtében, és itt is állhat a hátterében gerincsérv, porckorong-kitüremkedés, kisízületi elmozdulás vagy artrózis. Akut nyaki fájdalom esetén nyugalomba kell helyezni a nyakat. A nyak pihentetésére egy-két hétig egy merev, széles nyaki övet, az ún. Schanz-gallért használja a beteg, mely megtartja az állat és a fejet. Ezt lehet nappal is és éjszaka is hordani, de éjszaka, ha a betegnek kényelmetlen, akkor le is veheti. A gallér magassága fontos, és nem szabad szorosnak sem lennie, kényelmes kell hogy legyen. A nyakból a felkarba is kisugározhat a fájdalom, zsibbadás-érzés is jellemző, leggyakrabban vállöv tájékán, de előfordul a kar alsóbb részén, a kézujjakban is, attól függően, hogy melyik nyaki csigolya szintjében nyomódik az ott kilépő ideg. Nyaki gerincbetegségek fennállása esetén a szédülés is előfordul, hiszen az arteria vertebralis verőér is a csigolyákkal összefüggésben halad. Ha a nyaki diszkopátiás beteg hosszabban felfelé néz, akkor a szédülése fokozódhat, sőt el is eshet olyankor. Szédülés, keringési zavarok fennállása esetén az opioid tartalmú szerek az elesés fokozott veszélye miatt főként időseknél nem ajánlottak, de a fiataloknál is csak óvatosan adhatók.

– A fülzúgás is lehet a nyaki diszkopátia tünete?

– Igen, a fülzúgás oka lehet a fentebb említett nyaki diszkopátia miatt létrejövő keringési zavar az arteria vertebralisban, de számos más oka is lehet a fülzúgásnak, így az agyi erek elmeszesedése is vagy akár egyszerű fülzsírlerakódás a külső hallójáratban. Érdemes néhány héten belül kivizsgálni a fülzúgás kialakulásának okát, mert a tartósan fennálló fülzúgás általában már nehezebben kezelhető. 

– Még nagyon sokáig lehetne beszélgetni, de majd legközelebb. Addig is köszönöm a pontos és részletes tájékoztatást.